TEMSにはできない「100人を動かす医療」
前回は、危険区域へ誰を入れるべきなのかを考えた。たどり着いたのは、「医師か救急救命士か」という二者択一ではなかった。その場所で必要とされる医療能力を持ち、なおかつ、その環境で安全に活動できる人を配置する。
前進させるのは、職種ではなく必要な能力である。
では、救急救命士が今以上に前線を担えるようになったとき、DMATの医師をはじめとする医療者の能力は、どこで最も活きるのだろうか？ その答えを探すため、シリーズ最終回では一度、瓦礫から離れてみたい。
視座を少し高くして、病院、患者、救急車、医療チーム、そして地域全体を眺めてみる。そこには、TEMSで見てきた前線医療とはスケールの違う、もう一つの災害医療が見えてくる。
ここでいう「TEMSにはできない」は、TEMSに絶対不可能という意味ではない。個々の傷病者への迅速な医療アクセスを主眼とするTEMSと、地域の医療提供体制そのものまで扱うDMATでは、主に解いている問題のスケールが違うという意味である。
「1人を救う」と「100人を動かす」は違う
救急隊員や救急救命士の仕事を、あえて単純化してみる。
目の前に傷病者がいる。
観察する。
処置する。
必要なら救助隊と連携して救出する。
搬送先を選定し、病院へつなぐ。
これは、「目の前の1人を救う能力」である。
LAFDのTEMSも、活動環境は特殊だが、傷病者への医療アクセスを前方化し、治療可能な死亡を減らそうとする点では、この延長線上にある。ところが大規模災害になると、問題の形が変わる。
A病院は停電している。
B病院は手術室が使えない。
C病院には人工呼吸器患者が多数いる。
D病院には空床がある。
道路は寸断され、救急車も足りない。
しかも転院させなければならない患者が多数いる。
このとき必要なのは、一人ずつ病院を探す作業を繰り返すことだけではない。
どの病院が機能しているのか。
誰を先に移すのか。
どこへ何人振り分けるのか。
救急車やヘリをどう配分するのか。
医療チームをどこへ送るのか。
そもそも患者を移すべきなのか、それとも電源、水、酸素、人員を送り込んで病院を維持した方がよいのか。
私はこれを、象徴的に「100人を動かす医療」と呼びたい。もちろん、100人という数字そのものに意味があるわけではない。
重要なのは、
患者を運ぶ能力と、患者をどこへ運ぶかを地域全体で設計する能力は同じではない。
という点である。
現在のDMATは、もう「現場外傷チーム」だけではない
2025年7月22日に改正された日本DMAT活動要領を見ると、現在のDMATがかなり広い役割を担っていることが分かる。DMATは、DMAT本部、医療機関、SCU、災害現場などで、本部活動、搬送、情報収集・共有、診療を行う。
必要に応じて、初期の避難所、救護所、社会福祉施設への支援も想定されている。さらに活動要領では、災害時には通常の救急診療だけでなく、多様な保健医療福祉チームとの連携を含む「災害医療マネージメント」の知見が必要だとされている。
2025年改正では、従来の「DMATロジスティックチーム」が「DMATコーディネーションチーム」へ改称された。同チームは、都道府県DMAT調整本部やDMAT活動拠点本部などで、本部業務を支援する。
DMAT本部の業務にも、医療ニーズの収集・整理、搬送調整、DMATや医療機関へのロジスティクス支援などが含まれている。さらに都道府県DMAT調整本部は、都道府県の保健医療福祉調整本部の指揮・調整のもとで活動する。
つまり現在のDMATはすでに、「災害現場で医師が外傷処置をするチーム」という説明だけでは収まらない。
東日本大震災で見えた「想定との違い」
2011年の東日本大震災では、全国から多数のDMATが参集した。厚生労働省資料では、集計時点によって「約340隊・約1,500人」「約380隊・約1,800人」など数字に差があるが、大規模なDMAT活動が行われたことは共通している。
活動は、病院支援、域内搬送、広域医療搬送、入院患者の避難搬送などに及んだ。しかし、そこで想定との違いが明らかになった。津波災害では、DMATが当初中心的に想定していた重症外傷への急性期救命医療ニーズは、想定ほど多くなかった。
しかし、厚生労働省の活動総括では、48時間以内の急性期ニーズは少なかったものの、発災3～7日後には病院入院患者の避難需要が大きくなったことが示されている。これはDMATが失敗したという話ではない。
実災害が、「災害医療とは、現場の重症外傷だけではない」ことを教えたのである。
DMATの活動要領も、東日本大震災で救命医療ニーズ、通信、本部調整など多くの課題が明らかになったことを、その後の制度改正につながる教訓として記載している。
福島第一原発事故
「患者を動かすこと自体」が医療になる
福島第一原子力発電所事故では、さらに難しい問題が発生した。病院そのものを避難させなければならなかったのである。研究によると、原発から20～30km圏内の病院から、DMATの支援を受けて避難搬送された患者は、重複を含め延べ514例だった。
これらについて、搬送中の死亡はなかったと報告されている。しかし、ここを「514人を安全に救命した」と表現するのは適切ではない。重複などを除いた411人の平均年齢は81.5歳で、82％が75歳以上だった。
追跡時点までに120人が死亡し、そのうち22人は搬送後1か月以内に死亡している。論文自身も、死亡と搬送の影響との関係について、さらなる検討が必要としている。高齢者や重症患者にとって、「移動させる」ことそのものが侵襲になり得る。
誰を動かすのか。
いつ動かすのか。
どこへ運ぶのか。
搬送中に何を継続するのか。
受入病院に必要な機能はあるのか。
病院避難は単なる輸送ではない。
誰を、いつ、どこへ、どの手段で移すかという、医学的判断とシステム設計が必要になる。
熊本地震
10病院から約1,500人を動かす
2016年の熊本地震では、建物被害やライフライン途絶などによって、転院搬送が必要となった10病院から約1,500人が搬送されたと厚生労働省は整理している。DMATは計466チームが活動したが、これは救急車をたくさん集めれば解決する問題ではない。
誰を先に出すのか。
どの病院が受け入れられるのか。
その患者に必要な治療を受入先でも継続できるのか。
どの搬送手段を使うのか。
患者を外へ出すのか、それとも病院へ人員や物資を送り込んで機能を維持するのか。
こうした判断が必要になる。
この災害では、DMATだけでなく、多数の保健医療福祉チームを全体として調整する必要性も明確になった。現在のDMAT活動要領は、熊本地震の教訓を踏まえ、大規模災害時に保健医療活動を総合調整する本部体制が整備されていった経緯を記載している。
これは重要な変化である。DMATが「災害医療を全部指揮する」という方向ではない。行政を軸とした、より大きな調整体制の中でDMATの専門能力を使う方向へ進んだのである。
北海道胆振東部地震
ブラックアウトでは「電気」が救命処置になる
2018年の北海道胆振東部地震では、全道規模のブラックアウトが発生した。厚生労働省の検証によれば、停電中に確認された転院患者は60人。そのうち、38人が人工呼吸器患者、13人が透析患者だった。
DMATは搬送ニーズの把握、搬送手段の確保、搬送先の調整などに関与し、行政側では自衛隊や関係機関に燃料供給や電源車の手配が要請された。この災害で問われたのは、瓦礫の中で誰が気管挿管するかではなかった。
「この病院の電源が切れる前に、この人工呼吸器患者をどこへ逃がすのか」
だった。しかも、患者を逃がすことだけが答えではない。
電源車を送る。
燃料を届ける。
病院を機能させ続ける。
患者を動かすリスクよりも、病院を支える方が安全であれば、その方がよい。現在のDMAT活動要領も、北海道胆振東部地震などを踏まえ、医療機関のライフライン支援の重要性が確認されたとしている。
災害時には、電気、水、燃料、酸素までが医療資源になる。
映画『フロントライン』の向こう側にあった現実
映画『フロントライン』を思い浮かべる人もいるだろう。ただし、ここで見るべきなのは映画ではなく、実際のダイヤモンド・プリンセス号対応である。DMAT事務局の厚生労働省資料によると、船内ではDMATの指揮や複数医療チームの調整、船外では患者の受入れや搬送調整が行われた。
発熱患者への初期対応、トリアージ、搬送トリアージ、家族対応なども実施され、DMAT関係者472人が交代しながら対応し、活動量は延べ852人日となった。（延べ852人日は、「1人が1日活動すると1人日」として、活動した日数を全部足した数字）
そしてDMAT事務局が、その後のCOVID-19対応へ活かされた教訓として掲げたのが、「全体を俯瞰する司令塔」という考え方だった。その後のCOVID-19対応でも、DMAT関係者は都道府県の調整本部などへ参画した。最大時には45都道府県で参画し、27都道府県では常駐したと報告されている。
クラスターが発生した病院や施設では、
- 感染管理
- PPE
- 人員配置
- 患者搬送
- 病床調整
- 生活支援
- 情報共有
など、幅広い支援が行われた。ここには瓦礫も、ロープも、救助工作もない。それでも災害医療の能力が必要だった。
100人に点滴する能力ではなく、100人をどこへ入院させるかを設計する能力。
DMATのもう一つの強みが、ここにははっきり見える。
能登半島地震
なぜ1,139チームものDMATが必要だったのか
2024年の能登半島地震では、過去最大となる累計1,139チームのDMATが派遣された。同時に、保健医療福祉調整本部が実災害で初めて設置され、本部体制の重要性が改めて認識されたと、現在のDMAT活動要領は総括している。
もちろん、「1,139チームの医師が瓦礫に入った」という意味ではない。
被災病院支援。
病院避難。
患者搬送。
情報収集。
避難所支援。
福祉施設支援。
物資。
本部活動。
さまざまな仕事を支えるための大規模な投入だった。輪島病院の記録は、その実態をよく伝えている。同院には最大で20隊、約80人のDMATが派遣された。慢性疾患患者の転院に際してDMATが搬送を支援し、道路事情が悪かった当初は、輪島から金沢まで片道8時間を要したとされている。
病院側は、自院職員だけでは対応が困難だったと振り返っている。これは派手な外科処置ではない。しかし、多数の患者が残る病院で医療を継続するためには欠かせない活動だった。
DMATはすでに「災害現場へ医師を送り込むチーム」という説明だけでは捉えられない。
「何件挿管したか」でDMATを評価してよいのか
ここで少し視点を変えたい。「DMAT医師が何件気管挿管した」「何人に輸液した」「何人診療した」という数字は分かりやすい。しかし、それだけでDMATの価値を評価してよいのだろうか。
「1,139チーム派遣された」は投入資源である。
「100人診療した」は活動量である。
一方、
- 病院機能低下を早期に把握した
- 人工呼吸器患者を停電前に分散した
- 病院避難を成立させた
- 医療チームを不足地域へ再配置した
- 電源や物資を確保して病院機能を維持した
といったものは、医療システムとしての成果である。ただし、これらについても、「だから何人救命できた」と短絡してはいけない。直接的な救命効果を示すには、別の評価が必要になる。だからこそ、DMATを評価する物差しそのものを考え直してもよいのではないだろうか。
「患者に何をしたか」から「医療システムに何をしたか」へ
ここからは筆者としての提案であり、国の正式なDMAT評価指標ではない。
例えば、
- 病院機能低下を把握するまでの時間
- 病院避難を判断するまでの時間
- 受入先決定までの時間
- 搬送開始までの時間
- 人工呼吸器や透析患者をライフライン停止前に移せた割合
- 一部病院への患者集中を回避できたか
- 必要な医療チームを必要地域へ配置できたか
- 搬送中の有害事象
- 病院BCPをどれだけ維持できたか
- 地域医療が通常体制へ戻るまでの時間
こうした指標も、DMATの成果を考える材料になるのではないだろうか。「患者に何をしたか」だけではなく、「医療システムに何をしたか」を見る。これが、現在のDMATを評価するときに必要な視点の一つだと思う。
消防とDMAT、患者をどこへ運ぶのは誰が決めるのか
消防側から見ると、ここも気になる。平時の救急活動では、救急隊が傷病者を観察し、地域のルールに基づいて受入医療機関へ連絡し、搬送する。しかし大規模災害では、一人の病院選定ではなく、地域全体で患者を分散させる必要がある。
災害医療コーディネーター活動要領では、患者搬送について、地域医療搬送・広域医療搬送の必要性、緊急度、搬送先、搬送手段などの情報を整理し、DMAT調整本部、消防機関、航空運用関係者などと連携することが示されている。
だから、「消防が患者を運ぶ。DMATが病院を決める」という単純な分業ではない。消防は、搬送能力と現場情報を持つ。医療側は、患者の医学的必要度と、病院が現在どこまで機能しているかという情報を持つ。行政は地域全体を調整する。災害医療コーディネーターは、その調整を専門的に支援し、DMATは急性期の医療情報と機動的な調整能力を提供する。
それらを接続して初めて、患者搬送というシステムが動く。
「患者を運ぶ」と「患者をどこへ運ぶかを地域全体で設計する」は、別の仕事である。
TEMSとDMATを、もう一度並べてみる
このシリーズは、LAFDのTEMSから始まった。TEMSから学んだのは、
前線医療には、前線で活動できる医療者を育てる。
という発想だった。
危険環境を理解する。
警察や消防と同じ言葉を使う。
安全管理を理解する。
そして傷病者へできるだけ早く医療を届ける。
一方、日本のDMATの20年以上の歩みから見えてきたのは、
災害医療には、患者だけでなく医療システム全体を診る能力も必要である。
ということだった。TEMSとDMATを競争させる必要はない。それぞれが解いている問題のスケールが違う。
必要な能力を、必要な場所へ
最後に、このシリーズで考えてきた役割分担を一つのモデルとして整理してみたい。
これは現在存在する正式制度ではなく、筆者の提案モデルである。
Zone 1 危険区域
消防・救助＋ 高度な救助環境教育を受けた救急救命士
Technical Rescue、災害医療、クラッシュ症候群、高度病院前処置、Medical Controlなどを組み合わせ、必要最小限の人員で活動する。
Zone 2 準危険区域
高度化した救急救命士＋ 医学的必要性に応じてDMAT医師・看護師
医師でなければできない処置や判断が必要で、安全上許容できる場合には医療者を前進させる。
Zone 3 安全区域
DMAT医師・看護師＋ 救急救命士
高度診療、再評価、トリアージ、搬送前安定化、医学的搬送条件の判断を行う。
Zone 4 地域医療調整
DMAT＋ 災害医療コーディネーター＋ 災害拠点病院＋ 消防＋ 行政
病院機能、病院避難、患者分散、搬送、医療チーム、資源配分を調整する。
Zone 5 都道府県・広域
保健医療福祉調整本部＋ 災害医療コーディネーター＋ DMAT調整本部＋ DHEAT（災害時健康危機管理支援チーム）＋ 行政等
地域の保健・医療・福祉システム全体を維持する。現在のDMAT活動要領でも、DMAT本部は搬送調整や医療ニーズの整理を担い、都道府県DMAT調整本部は保健医療福祉調整本部の指揮・調整のもとで活動するとされている。
後方調整はDMAT単独ではなく、より大きな行政・医療調整体制の一部として考える必要がある。
DMATを弱くするための議論ではない
救急救命士の処置範囲を広げ、前線医療に適した救急救命士を育てる。そう言うと、「DMATを縮小したいのか」と思われるかもしれない。私はむしろ逆だと思う。救急救命士にできる仕事は、救急救命士が行い、医師でなければできない医学的判断は、医師が行う。
DMATが強みを持つ災害医療マネジメントは、地域医療全体へ。それぞれを適切な場所へ配置できれば、DMATという限られた人的・医学的資源を、むしろもっと有効に使える。
救急救命士の高度化は、DMATを不要にするためではない。DMATを、本当にDMATの力が必要な場所で使うための議論でもある。
「医療を前へ」の、その先へ
LAFD TEMSが教えてくれたのは、医療を傷病者の近くへ届ける一つの方法だった。日本のDMATが歩んできた20年以上の歴史を見ると、災害医療にはそれだけでは解決できない仕事があることも分かる。
救急救命士には、現場でできることをもっと増やす。DMAT医師には、医師でなければできない医学的判断に集中してもらう。
そしてDMATには、病院支援、患者分散、搬送調整、医療資源配分という「見えにくい救命」でも力を発揮してもらう。
必要なのは、医師をもっと前へ出すことでも、救急救命士にすべてを任せることでもない。必要な能力を、必要な場所へ配置することだ。
TEMSから始まったこのシリーズを通して考えてきた問いへの、現時点での一つの答えである。
TEMSが教えてくれたのは「医療を前へ出す方法」だった。
DMATの歴史が教えてくれるのは、「医療を前へ出すだけでは、災害医療は完成しない」ということなのかもしれない。
この記事で考えたいこと
- DMATの価値を、現場処置件数だけでなく「地域医療をどれだけ維持できたか」で評価できないだろうか。
- 高度化した救急救命士とDMATは競合するのではなく、役割分担によって互いの能力を最大化できないだろうか。
- 次の大災害までに決めるべきなのは「誰が上か」ではなく、「どの能力をどこへ配置するか」ではないだろうか。
参考文献
- 厚生労働省「日本DMAT活動要領」2025年7月22日改正
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001521059.pdf - 厚生労働省「東日本大震災におけるDMAT活動まとめ」
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001dlb2-att/2r9852000001dlf3.pdf - 厚生労働省「東日本大震災におけるDMAT活動と今後の課題」
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001khc1-att/2r9852000001khkf.pdf - 厚生労働科学研究成果データベース「東日本大震災における疾病構造と死因に関する研究」
https://mhlw-grants.niph.go.jp/project/23249 - Shimada J, et al. “Outcome of Patients Evacuated from Hospitals after the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident during the Great East Japan Earthquake.”
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jredmr/15/0/15_13/_article/-char/en - 厚生労働省「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc7709&dataType=1 - 厚生労働省「第16回救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07529.html - DMAT事務局「新型コロナウイルス感染症に対するDMATの活動」2022年
https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000895421.pdf - 厚生労働省「コロナとDMAT活動」
https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000701729.pdf - 石川県「能登半島地震アーカイブ 災害対応と病院の今後の地震対応にかかるBCP」
https://noto-archive.pref.ishikawa.lg.jp/story/wajima10-2 - 厚生労働省「災害医療コーディネーター活動要領」
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000478165.pdf
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